Auxílio-doença é um benefício para trabalhadores incapacitados de trabalhar por mais de 15 dias devido a problemas de saúde ou acidentes

O auxílio-doença é um dos principais benefícios de quem trabalha, e para receber, o contribuinte precisa se encaixar nas regras desta legislação e do Instituto Nacional do Seguro Social – INSS.

Segundo levantamento da consultoria B2P, as principais doenças que mais causam afastamentos das empresas e concessão deste benefício são as fraturas e lesões causadas por acidentes de trabalho, dores nas costas, transtornos mentais e comportamentais, entre outros.

De acordo com uma notícia pública do TRT-13, somente em 2021, os transtornos mentais (como o burnout, por exemplo) foram a terceira maior motivação para afastamento do trabalho no Brasil.

Portanto, quando se trata de auxílio-doença e se pensa em acidentes de trabalho, vale destacar que a saúde mental também deve ser levada em consideração por ser uma das principais causas de afastamentos.

Além dos requisitos necessários para ter direito ao auxílio-doença, as regras deste benefício sofrem alterações por parte do governo, portanto, é preciso estar atento sobre as novas regras do auxílio-doença.

O que é o auxílio-doença?

O auxílio-doença é um seguro previdenciário concebido quando quem trabalha apresenta algum problema de saúde ou acidente que torna esta pessoa incapacitada de trabalhar por mais de 15 dias consecutivos. 

Desta forma, é um benefício por incapacidade temporária, de acordo com as normas da lei 8.213/1991.

Em caso de trabalhadores com carteira assinada, este benefício substitui o salário pago pela empresa quando comprovada a incapacidade que pode ocorrer nos casos de: doença, acidente ou prescrição médica especial por mais de 15 dias. 

O auxílio–doença é concedido a segurados somente após a comprovação em exame realizado pela perícia médica do INSS sobre a incapacidade temporária. 

Importante ressaltar que o fato do contribuinte estar doente não significa necessariamente que vá receber o benefício. O que acontece é que a pessoa pode estar doente e não impossibilitada de seguir a sua rotina habitual e desempenhar suas funções no trabalho.

Quem tem direito ao auxílio-doença?

Todo cidadão contribuinte da Previdência Social na qualidade de segurado, incapaz de trabalhar ou de executar a sua atividade habitual de acordo com os requisitos exigidos, tem direito a receber o auxílio-doença. 

Além das pessoas que trabalham em regime CLT, o que garante a qualidade de segurado ao INSS é a inscrição junto à Previdência Social e o pagamento mensal das Guias da Previdência Social (GPS) à instituição. 

Assim, os contribuintes que têm direito podem ser:

• Pessoas que trabalham no regime CLT;
• Quem exerce o trabalho doméstico;
• Trabalhador autônomo – Microempreendedor Individual (MEI);
• Segurado facultativo (estudantes e desempregados);
• Segurado especial (trabalhador rural, pescador artesanal, indígena, entre outros);
• Cidadãos que não prestam serviços a empresas e contribuem de forma individual.

Como funciona o auxílio-doença?

Para trabalhadores celetistas, os primeiros 15 dias são pagos pela empresa. Após este período, o pagamento do auxílio-doença é custeado pela Previdência Social. 

Para os demais trabalhadores, o auxílio é pago pelo INSS por todo o período de afastamento. No entanto, para ter direito ao benefício, é necessário preencher alguns requisitos do auxílio-doença: qualidade de segurado, carência e incapacidade laboral.

Acompanhe a seguir os detalhes de cada requisito:

Qualidade de segurado

A qualidade de segurado é concebida pelos contribuintes do INSS. Trabalhadores com carteira assinada se enquadram na qualidade de segurado no momento da contratação, os demais contribuintes devem cumprir com o período de carência de 12 meses.

Assim, as pessoas matriculadas na Previdência Social e com todos os pagamentos em dia, automaticamente são consideradas “segurados” do INSS. Porém, para receber o benefício, precisam ainda cumprir alguns requisitos.

Carência:

Significa o tempo mínimo de contribuição ao INSS para ter direito no pedido do auxílio, ou seja, o tempo de contribuição para auxílio-doença.

Assim, para receber o benefício previdenciário, o segurado precisa contribuir, no mínimo, por 12 meses. 

Trabalhadores em regime CLT são isentos da carência do auxílio-doença caso sofram acidentes ou de doenças previstas na legislação.

Isenção do período de carência para doenças graves

A Portaria Interministerial MPAS/MS nº 2998/2001 “indica as doenças ou afecções que excluem a exigência de carência para a concessão de auxílio-doença ou de aposentadoria por invalidez aos segurados do Regime Geral de Previdência Social – RGPS.” São elas:

• Tuberculose ativa;
• Hanseníase;
• Alienação mental (esquizofrenia e outras doenças relacionados a transtornos psiquiátricos ou neuropsiquiátricos); 
• Esclerose múltipla;
• Hepatopatia grave;
• Neoplasia maligna;
• Cegueira;
• Paralisia irreversível e incapacitante;
• Cardiopatia grave;
• Doença de Parkinson;
• Espondiloartrose anquilosante;
• Nefropatia grave;
• Estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante);
• Síndrome da deficiência imunológica adquirida (AIDS) ou contaminação por radiação.

Incapacidade laboral 

A incapacidade laboral acontece quando a pessoa contribuinte está impossibilitada física ou mentalmente de exercer sua atividade profissional. Neste caso, para receber o benefício, o profissional deve estar incapacitado para realizar o seu trabalho por mais de 15 dias seguidos.

Para trabalhadores CLT e empregados domésticos:

Os 15 dias não precisam ser consecutivos, os 15 dias de incapacidade podem ser somados dentro do prazo de 60 dias.

Para trabalhadores facultativos, MEIs, contribuintes individuais e outros:

Nesses casos, o auxílio-doença é pago pela Previdência Social a partir do dia de início da incapacidade de trabalhar.

Importante ressaltar que o benefício é concedido ao contribuinte somente após a avaliação do médico perito do INSS.

Trabalhadores sem perspectiva de retornar às suas atividades profissionais poderão ter o direito à concessão do benefício de aposentadoria por invalidez, sendo este outro benefício que protege os segurados contra a incapacidade laboral.

Auxílio-doença para quem parou de contribuir

Mesmo quem deixa de contribuir com o INSS tem direito ao benefício. De acordo com as regras do auxílio-doença, quando o segurado, por algum motivo, deixa de contribuir, a Previdência Social concebe o benefício por um tempo, intitulado, período de graça.

Em regra, entenda como manter a qualidade de segurado mesmo sem contribuir:

• Por período indeterminado para quem está recebendo o benefício.

• Se a pessoa contribuiu por, no mínimo, 120 meses, tem direito a receber por até 12 meses.

• Por outro lado, se houver mais de 120 meses de contribuição consecutivos sem perder a qualidade de segurado, o prazo se estende por até 24 meses.

• O prazo pode ainda se estender por mais 12 meses em caso de desemprego. Assim, a pessoa pode ficar até 36 meses sem contribuir e ainda assim, manter a qualidade de segurado.

• Quem contribuiu de forma facultativa poderá ter o prazo prorrogado por mais 6 meses, desde que tenha o salário-maternidade ou benefício por incapacidade.

Do mesmo modo, mesmo não contribuindo, enquanto o segurado ainda estiver recebendo algum benefício do INSS, também tem o direito ao período de graça.

Tipos de auxílio-doença

O auxílio-doença é dividido em duas categorias, sendo elas:

Auxílio-doença previdenciário

Este benefício por incapacidade temporária é também conhecido como auxílio-doença comum (B-31). Neste contexto, a pessoa trabalhadora desenvolve uma doença ou lesão que não tem relação com o trabalho. 

De acordo com a legislação, enquanto o trabalhador estiver recebendo o benefício, a empresa fica isenta do pagamento do FGTS. Além disso, corre o risco de ser demitido ao retornar ao trabalho, pois esta categoria não dá direito a estabilidade provisória.

Auxílio-doença ​acidentário

O auxílio-doença acidentário (B-91) ou o auxílio-acidente acontece quando, quem trabalha, sofre um acidente laboral ou desenvolve alguma doença ocupacional. 

Quem recebe o auxílio-doença acidentário, possui o direito à estabilidade temporária de 12 meses. Desta forma, não pode ser demitido ao voltar ao trabalho.

Vale destacar que para solicitar o auxílio-doença acidentário, é necessário a emissão da CAT (Comunicação de Acidente de Trabalho).

O que mudou nas regras do auxílio-doença após a reforma previdenciária?

Com a Reforma da Previdência, foi alterado o conceito e algumas características do auxílio-doença.

Primeiro, o termo auxílio-doença passou a se chamar benefício por incapacidade temporária. O que antes era estabelecido pelo artigo 201 da Constituição Federal por:

“Cobertura dos eventos de doença, invalidez, morte e idade avançada”, foi alterado por:

“Cobertura dos eventos de incapacidade temporária ou permanente para o trabalho e idade avançada”. 

Embora o conceito tenha sofrido alteração, na prática segue igual ao auxílio-doença. 

Além dessas alterações, o funcionamento do benefício é baseado nas determinações da Medida Provisória n.º 1.113/2022.

O que muda com a nova regra?

Com essa MP, não será mais necessária a passagem por exame da perícia médica

para concessão do auxílio. Neste novo formato, ele pode ser concebido após análise de atestados e laudos que comprovem a doença que leva à incapacidade laboral.

Auxílio-doença na prática

Segundo dados da Previdência Social, em 10 anos (entre 2010 e 2020), foram recusados quase 21 milhões de pedidos de auxílio-doença.

De acordo com Carla Benedetti, mestre em Direito Previdenciário e associada ao Instituto Brasileiro de Direito Previdenciário:

 “O excesso de recusa a esses pedidos se deve ao imenso processo burocrático imposto ao beneficiário pela Previdência Social.”

Assim, o auxílio-doença aparece como o benefício mais indeferido do INSS. Ainda de acordo com esses dados, o total de pedidos deste auxílio recusados até 2020 é de 20.969.648.

Como saber qual é a hora certa para pedir o auxílio-doença?

Para dar entrada no pedido de auxílio-doença no INSS, primeiro o segurado deve agendar uma perícia médica. 

Esse processo pode ser realizado pelo aplicativo ou site do Meu INSS ou pelo número 135.

No momento do agendamento, as informações essenciais para o atendimento são:

• Data, hora e local do agendamento da perícia médica;
• Documentos necessários que devem ser apresentados;
• Requerimentos necessários para a perícia.

A partir deste passo, é necessário que o contribuinte compareça para realizar a perícia médica na unidade do INSS escolhida. Existem casos em que a perícia médica poderá ser realizada na residência ou até mesmo no hospital.

Como solicitar o auxílio-doença?

Na mesma consulta em que o médico perito comprovar a doença, o benefício é liberado. 

Importante destacar que a pessoa que não conseguir comparecer na consulta no dia agendado, pode ainda remarcar por uma única vez nos canais de atendimento, com antecedência de até 3 dias da data agenda. 

Caso não compareça ou não remarque a perícia dentro do prazo estabelecido, o segurado não poderá requerer o benefício pelos próximos 30 dias.

Quais são os documentos necessários?

Segundo a lista no site do INSS, os documentos necessários para pedir o auxílio-doença são:

• Documento de identificação oficial com foto e número do CPF;
• Carteira de trabalho (CTPS);
• Documentos que comprovem pagamento das contribuições ao INSS;
• Em caso dos segurados em regime CLT, a declaração deve informar a data do último dia trabalhado e constar a assinatura do empregador;
• Atestados, relatórios médicos, exames, receitas médicas ou outros documentos que comprovem o tratamento médico;
• Comunicação de acidente de trabalho (CAT), se for o caso;
• Segurado especial (rural, pescador artesanal e indígena) deve apresentar contratos de arrendamento ou outros documentos que comprovem sua situação.

Quando o auxílio-doença deixa de ser pago?

O benefício deixa de ser pago à pessoa segurada quando:

• A pessoa recupera a capacidade de voltar ao trabalho
• O benefício se transforma em aposentadoria por invalidez.
• O segurado volta voluntariamente ao trabalho ou solicita o cancelamento junto a perícia médica do INSS.

Como receber o auxílio-doença depois de aprovado?

Se o benefício for requerido no prazo máximo de 30 dias do afastamento, o contribuinte começa a receber o benefício no 16º dia de afastamento.

Lembrando que os primeiros 15 dias de afastamento são custeados pelo empregador. Por outro lado, os demais segurados recebem a partir do primeiro dia desde que comprovou a incapacidade laboral.

Quanto tempo pode durar o pagamento do auxílio-doença?

O benefício de auxílio-doença é segurado pelo período em que durar a incapacidade laboral. Quando o segurado ainda se encontra incapaz para retornar ao trabalho, a perícia médica do INSS é quem fica responsável em encaminhá-lo à reabilitação profissional.

Quem recebe auxílio-doença tem direito ao 13° salário?

Sim, todas as pessoas seguradas que recebem o auxílio-doença têm direito ao décimo terceiro salário. 

O pagamento extra é realizado pelo INSS em até duas parcelas sendo proporcional ao período em que o benefício foi concedido no ano. A primeira parcela corresponde a 50% do valor do benefício, enquanto na segunda pode haver o desconto do IR (Imposto de Renda).

Como recorrer quando o auxílio-doença for negado?

Na maioria dos casos, seja por falta de comprovação médica ou inconsistência no pedido, é comum o INSS negar o auxílio-doença. 

Uma vez que o benefício foi negado, o segurado pode entrar com um recurso administrativo, ou seja, é uma segunda avaliação feita por outro médico não especialista do INSS.

Se o recurso não funcionar, o segurado pode entrar com um processo judicial. 

Neste caso, mesmo que o tempo de análise seja maior, o contribuinte pode receber os valores retroativos a partir do momento em solicitou o benefício ou desde que deixou de receber. 

Qual é o valor do auxílio-doença?

De acordo com a nova regra da Reforma da Previdência, o valor do auxílio-doença aplica-se a alíquota de 91% do salário de benefício para chegar a média de todos os salários de contribuição.

Por exemplo, se o cidadão contribuiu por 24 meses, todo o valor será somado e dividido por 24. Porém, existe um limite neste caso.

O valor do auxílio-doença não pode ser inferior a 1 salário-mínimo (R$1.302,00 em 2023) e nem ultrapassar a média dos últimos 12 salários de contribuição ou das contribuições realizadas.

Para o segurado especial (rural, pescador artesanal e indígena), o valor do auxílio-doença é estipulado em 1 salário mínimo.